Анкета поручителя - юридического лица (индивидуального предпринимателя) для предоставления в Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 8 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области

Анкета Поручителя - юридического лица (индивидуального предпринимателя)

---------------------------------------------------------------------------
¦                  Дата             ¦                                     ¦
------------------------------------+--------------------------------------

2. Сведения о Поручителе

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сайт Поручителя                                                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦www.                                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес регистрации                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фактический адрес                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Городской номер телефона Поручителя                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1)         2)                                                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности Поручителя:                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности             ¦Доля вида         ¦Опыт работы в           ¦
¦                             ¦деятельности в    ¦данном бизнесе          ¦
¦                             ¦общем объеме, %   ¦                        ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦                             ¦                  ¦                        ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦                             ¦                  ¦                        ¦
------------------------------+------------------+-------------------------

2. Отношения Поручителя с банками и заемные средства

---------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о действующих банковских кредитах:                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма кредита¦Наименование¦Сумма текущей¦Дата  ¦Дата    ¦Вид обеспечения ¦
¦и процентная ¦банка-      ¦задолженности¦выдачи¦возврата¦(залог основных ¦
¦ставка в     ¦кредитора   ¦             ¦      ¦        ¦средств, товаров¦
¦соответствии ¦            ¦             ¦      ¦        ¦в обороте,      ¦
¦с условиями  ¦            ¦             ¦      ¦        ¦имущества,      ¦
¦кредитных    ¦            ¦             ¦      ¦        ¦поручительство  ¦
¦договоров    ¦            ¦             ¦      ¦        ¦и т.п.)         ¦
+-------------+------------+-------------+------+--------+----------------+
¦             ¦            ¦             ¦      ¦        ¦                ¦
+-------------+------------+-------------+------+--------+----------------+
¦             ¦            ¦             ¦      ¦        ¦                ¦
+-------------+------------+-------------+------+--------+----------------+
¦Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает:      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Организация/физическое лицо             ¦Сумма          ¦Срок возврата   ¦
¦                                        ¦предоставленных¦                ¦
¦                                        ¦средств        ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦                                        ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦                                        ¦               ¦                ¦
-----------------------------------------+---------------+-----------------

3. Сведения о текущей деятельности Поручителя

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о недвижимости:                                                                      ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Тип помещения ¦С -      ¦Наименование     ¦Адрес    ¦Площадь¦Арендная  ¦Договор с указанием   ¦
¦(офис,        ¦собств., ¦арендодателя     ¦(город,  ¦       ¦плата,    ¦арендодателя и даты   ¦
¦магазин,      ¦А -      ¦(собственника)   ¦улица,   ¦       ¦стоимость,¦окончания договора.   ¦
¦склад и т.д.) ¦аренда   ¦                 ¦дом,     ¦       ¦руб.      ¦Правоустанавливающие  ¦
¦              ¦         ¦                 ¦офис,    ¦       ¦          ¦документы             ¦
¦              ¦         ¦                 ¦станция  ¦       ¦          ¦                      ¦
¦              ¦         ¦                 ¦метро)   ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+-----------------+---------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦                 ¦         ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+-----------------+---------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦                 ¦         ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+-----------------+---------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦                 ¦         ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+-----------------+---------+-------+----------+----------------------+
¦Сведения о прочем имуществе Поручителя                                                        ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Кол-во¦С -     ¦Наименование  ¦Адрес, по        ¦Фактическая¦Договор с указанием ¦
¦(офисная    ¦(шт.) ¦собств.,¦арендодателя  ¦которому         ¦(рыночная) ¦арендодателя и даты ¦
¦мебель, орг.¦      ¦А -     ¦(собственника)¦расположено      ¦стоимость, ¦окончания договора. ¦
¦техника и   ¦      ¦аренда  ¦              ¦имущество        ¦руб.       ¦Правоустанавливающие¦
¦пр.)        ¦      ¦        ¦              ¦                 ¦           ¦документы           ¦
+------------+------+--------+--------------+-----------------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦              ¦                 ¦           ¦                    ¦
+------------+------+--------+--------------+-----------------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦              ¦                 ¦           ¦                    ¦
+------------+------+--------+--------------+-----------------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦              ¦                 ¦           ¦                    ¦
-------------+------+--------+--------------+-----------------+-----------+---------------------

Заявляю, что данная Анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.

Руководитель _________________     Главный бухгалтер
(счетный работник) _____________________

М.П.

Источник - Распоряжение Минэкономики МО от 24.05.2011 № 48-РМ (с изменениями и дополнениями на 2011 год)